8月14日，市民在江蘇太倉市人社局“大病再保險”服務窗口咨詢辦理結(jié)算補償。沈鵬 攝 新華社發(fā)
大病是一個家庭的沉重負擔，不少人多年積蓄不夠看病吃藥。
近幾年來，為了解決群眾因病致貧、因病返貧的問題，一些地方創(chuàng)新機制試點大病保障制度。從籌資來源、保障內(nèi)容、經(jīng)辦運行等方面來看，目前各地探索的大病保障制度，大致有5種類型，其中兩種類型以合同形式購買商業(yè)大病補充保險，但籌資來源不同，第三種是委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦管理，第四種是政府主導型，第五種是混合型。據(jù)實際測算，試點地區(qū)群眾的大病治療費用實際報銷比例提高10%以上，大大減輕了負擔。
利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病商業(yè)保險
廣東湛江和江蘇太倉的模式相似，以合同形式，利用基本醫(yī)保基金購買大病商業(yè)保險，個人不需額外繳費，享受的報銷比例比原來大幅提高。
湛江是廣東的一個欠發(fā)達地區(qū)，人均收入水平只相當于我國的中西部地區(qū)。如何用有限的資金減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔？2009年1月，湛江將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩項制度并軌，引入商業(yè)保險機構參與服務管理，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。
湛江的做法是，對患重大疾病的參保人在基本醫(yī)療保險報銷的基礎上實施再次補助。從基本醫(yī)?；鹬袚艹?5%，購買商業(yè)大病補充保險，進行再次補助。今年再次提高標準，基本醫(yī)療年度累計支付5萬元以上未超過年度最高報銷限額的，個人自付部分再報銷50%，超過年度最高報銷限額的，個人自付部分再報銷70%，全年最高報銷一檔25萬，二檔30萬。商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌管理，為全市居民提供包括基本醫(yī)療、補充醫(yī)療等咨詢服務。保險公司利潤率控制在3%的保本微利水平，超過部分50%劃入基本醫(yī)?；鹬?，超支部分承擔50%。
新機制使居民實際報銷水平大幅提高。目前居民實際平均報銷比例達到58%以上；人均住院費用報銷從2008年的1405.8元提高到2011年的3490元，提高了148%。
在近日召開的新聞發(fā)布會上，湛江市政府秘書長、新聞發(fā)言人黃杰介紹，商業(yè)保險機構在不增加財政投入、不增加群眾負擔情況下，實現(xiàn)了醫(yī)療保障水平大幅提高、醫(yī)保管理進一步規(guī)范。
政府引導參保（合）群眾購買商業(yè)補充保險
自2001年始，江蘇江陰市探索引入保險機構經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療制度，最大限度地提高新農(nóng)合資金使用效率。2010年起，江陰市鼓勵參合群眾在自愿基礎上參加商業(yè)保險公司開辦的商業(yè)補充保險。參合農(nóng)民每人繳納50元，購買商業(yè)補充大病保險，可以在新農(nóng)合基礎上提高保障水平10個百分點左右。同時，補充保險還可以用來支付患者在北京、上海、南京和無錫等地35個三甲醫(yī)院的醫(yī)療專家會診費用。通過新農(nóng)合補充保險重大疾病專家會診系統(tǒng)，居民不出城，就可以享受到省內(nèi)外一些大中城市三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
2011年，江陰市實際住院補償比例近50%，和周邊同等籌資水平地區(qū)相比，保障水平高出4%，均次住院費用比無錫其他地區(qū)低1200多元。與鄰近相仿地區(qū)相比，江陰財政支出的新農(nóng)合經(jīng)辦費用約低30%—40%。
江陰較早實現(xiàn)了新農(nóng)合“征、管、辦”相分離的管理模式，由于城鎮(zhèn)居民也納入其中，實現(xiàn)風險全社會互助共濟，提高了基金的運行效率、保障水平。同時，商業(yè)保險機構開展多種形式的基金支付方式，對醫(yī)療費用的過快增長起到很大的制約作用。
云南楚雄州也采取了這種方式，在城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基本醫(yī)療的基礎上，分別于2009年、2010年建立了城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險、新農(nóng)合大額補充醫(yī)療保險制度。采取由參保人員個人繳費、自愿參保的籌資方式。
2011年，城鎮(zhèn)居民繳費標準為每人每年50元，對超過基本醫(yī)保最高支付限額（2011年為3萬元）以上的部分，按照80%的比例進行報銷，每年最高支付限額為6萬元；農(nóng)民每人每年繳費20元，新農(nóng)合基本醫(yī)保報銷后由患者個人自付部分超過3000元（參照上年度農(nóng)民純收入）的，超過部分按照40%的比例由大額補充醫(yī)療保險進行報銷。每年最高支付限額為5萬元。今年起付線降低至2500元，最高支付限額提高到6萬元。
在該制度中，政府負責制定辦法，商業(yè)保險機構負責具體執(zhí)行，承擔盈虧風險。由于是自愿參加購買大病保險制度，參保率較低。但是受益面拓寬，達到1萬多人次，提高了保障水平。
提高基本醫(yī)療保障水平，銜接大病救助機制
云南玉溪市北城大營村農(nóng)民馬玉華，今年初因為顱內(nèi)出血花了8000多元，在玉溪報銷了3000多元。又在昆明大醫(yī)院花了87381.48元，報銷了55580.43元?！拔壹沂欠N地的，沒有那么多錢，雖然兄弟姐妹每人給了5000元，也還是太少。要不是政府報銷了那么多，也許我的命都沒了?！瘪R玉華說。
2010年底，玉溪出臺了《關于提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》，決定在2010年全市參合農(nóng)民籌資水平人均140元的基礎上，2011年市財政對參合農(nóng)民人均增加新農(nóng)合資金100元，合計新增資金1.76億元，個人同比增加繳費。在提高基本醫(yī)療報銷水平的同時，建立面向大病患者的救助制度，完善制度設計，重點解決參合農(nóng)民因病致貧、返貧問題。
對于大病的補償，玉溪采取的也是基本醫(yī)保先報銷，大病救助再次報銷的辦法，只不過是政府主導參與，沒有引入商業(yè)保險機構。具體辦法是，當參合農(nóng)民單次住院費用超過1萬元時，按新農(nóng)合標準報銷后還需個人承擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，再次給予50%—60%的補助，年補助封頂線為6萬元（加上新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷封頂線10萬元，共計16萬元）。
據(jù)玉溪市副市長楊洋介紹，2011年，全市大病救助7328人次，補償金額1.57億元，占新農(nóng)合籌資總額的33.95%，大病的實際報銷比例達到58%，切實減輕了參合農(nóng)民的大病負擔，有效緩解了因病致貧、返貧。進一步健全了農(nóng)村居民醫(yī)療保障體系建設，縮小了與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間的保障差距，促進了待遇公平。
此外，還有不少地方采取委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦管理的方式，如河南的鄭州、洛陽、新鄉(xiāng)，其新農(nóng)合基金引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦管理。相當于把經(jīng)辦管理服務外包，保險機構收取管理費。引入商業(yè)保險機構經(jīng)辦后，洛陽的大病實際報銷比例達到53%。
還有一些地方是采用混合形式，如陜西旬邑，其籌資通過“四個一點”建立起新農(nóng)合重大疾病補助基金，即新農(nóng)合基金擠一點、財政拿一點、民政救助支持一點、社會各界捐助一點。目前大病基金年籌資額500萬元，其中新農(nóng)合基金列支200萬元，財政列支專項資金200萬元，民政部門從醫(yī)療救助資金中列支50萬元，動員社會各界捐助50萬元。
目前，旬邑大病基金每人每年補助資金封頂線為40萬元，醫(yī)藥費用越高補助比例越高。據(jù)測算，實際報銷比例達到70%左右。
北京大學醫(yī)學部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟學教授吳明認為，看一個醫(yī)保制度的實施效果要從結(jié)果來看。一看補償比，即繳費水平和報銷水平的比對，二看個人自付部分占收入的比重，看能否承擔得起。從目前情況來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度已經(jīng)在逐步彌合人群之間的不公平。(記者 李紅梅)
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